Inderal - Sindrome di Tourette

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

INDERAL 40 mg compresse.

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Ogni compressa contiene: principio attivo: propranololo cloridrato 40 mg. Eccipienti: lattosio monoidrato
Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1

3. FORMA FARMACEUTICA

Compresse.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

– Controllo dell’ipertensione arteriosa.
– Trattamento dell’angina pectoris.
– Profilassi post-infartuale.
– Controllo della maggior parte delle forme di aritmia cardiaca.
– Profilassi dell’emicrania.
– Trattamento del tremore essenziale.
– Controllo dell’ansietà e della tachicardia su base ansiosa.
– Coadiuvante nella terapia della tireotossicosi e delle crisi tireotossiche.
– Trattamento della cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.
– Trattamento del feocromocitoma (associato a un farmaco bloccante gli alfarecettori).

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Poichè l’emivita del farmaco può aumentare nei pazienti affetti da una significativa compromissione della funzionalità epatica o renale, è necessario porre particolare attenzione nella scelta della dose iniziale quando si inizia il trattamento.

Adulti

Ipertensione arteriosa

La dose iniziale di 40 mg due volte al giorno può essere aumentata ad intervalli settimanali in relazione alla risposta clinica. In genere i dosaggi abituali sono compresi tra 160 e 320 mg/die. Per ottenere un’ulteriore riduzione della pressione arteriosa, può essere associato a diuretici o ad altri farmaci antipertensivi.

Angina pectoris, ansia, emicrania, tremori essenziali

La dose iniziale di 40 mg due o tre volte al giorno può essere aumentata della medesima quantità ad intervalli settimanali in relazione alla risposta del paziente. Una risposta adeguata nell’ansia, nell’emicrania e nei tremori essenziali di solito si ottiene con un range di dosi tra 80 e 160 mg/die.

In genere nell’angina non va superata la posologia di 240 mg al giorno.

Aritmie cardiache, tachicardia su base ansiosa, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e tireotossicosi

Documento reso disponibile da AIFA il 10/06/2016

Esula dalla competenza dell’AIFA ogni eventuale disputa concernente i diritti di proprietà industriale e la tutela brevettuale dei dati relativi all’AIC dei medicinali e, pertanto, l’Agenzia non può essere ritenuta responsabile in alcun modo di eventuali violazioni da parte del titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio (o titolare AIC).

Una dose di 10-40 mg tre o quattro volte al giorno normalmente raggiunge l’effetto terapeutico desiderato.

Profilassi post-infartuale

Il trattamento va iniziato tra il 5° e il 21° giorno dopo un infarto miocardico. Iniziare con 1 compressa da 40 mg 4 volte al giorno per 2 o 3 giorni. Allo scopo di aumentare la compliance la dose giornaliera può essere somministrata con due dosi giornaliere da 80 mg.

Feocromocitoma

(Da usarsi esclusivamente associato ad un farmaco bloccante gli alfa- adrenorecettori). Prima dell’intervento: si consiglia una dose di 60 mg/die per 3 giorni. Nei casi maligni non operabili: 30 mg/die.

Anziani

Le evidenze di una correlazione tra livelli plasmatici ed età sono discordanti. Negli anziani tuttavia la dose ottimale deve essere determinata individualmente sulla base dei risultati clinici.

Bambini

Aritmie
La dose deve essere determinata individualmente e il seguente schema costituisce solo una guida:
Bambini e adolescenti:
0,25-0,5 mg/kg 3-4 volte al giorno, aggiustati in accordo alla risposta. Dose massima 1 mg/kg 4 volte al giorno, la dose totale giornaliera non deve superare i 160 mg al giorno.

4.3 Controindicazioni

Inderal è controindicato nei pazienti con una storia di asma bronchiale o broncospasmo, broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Come tutti gli altri beta-bloccanti, Inderal non deve essere somministrato a pazienti con: ipersensibilità individuale accertata al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti; bradicardia; shock cardiogeno; ipotensione; acidosi metabolica; digiuno prolungato; gravi disturbi della circolazione arteriosa periferica; insufficienza renale; blocco atrioventricolare di 2° e 3° grado; malattia del nodo del seno; feocromocitoma non trattato (con un alfa bloccante); scompenso cardiaco non controllato da una terapia adeguata; angina di Prinzmetal.

Inderal non deve essere associato a terapia con verapamil e diltiazem.
Inderal non deve essere somministrato in pazienti predisposti ad ipoglicemia, ad esempio dopo un digiuno prolungato o a pazienti con ridotta tolleranza al glucosio. Generalmente controindicato in gravidanza e nell’allattamento (vedere paragrafo 4.6); controindicato in età pediatrica.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Sebbene Inderal sia controindicato nello scompenso cardiaco (vedere paragrafo 4.3), può essere somministrato a pazienti con insufficienza cardiaca purchè controllata da una terapia adeguata e, con la dovuta cautela, a pazienti con una riserva cardiaca scarsa.

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Come già indicato nel paragrafo 4.3, Inderal non deve essere somministrato a pazienti affetti da gravi disturbi della circolazione arteriosa periferica e può aggravare i disordini vascolari periferici di modesta entità.

Particolare cautela nella somministrazione di Inderal va rivolta ai pazienti con blocco atrioventricolare di 1° grado, a causa del suo effetto negativo sul tempo di conduzione.
Inderal può bloccare/modificare i segni e sintomi dell’ipoglicemia (specialmente la tachicardia). Inderal può causare ipoglicemia anche in pazienti non diabetici come neonati, bambini e pazienti anziani, pazienti in emodialisi o pazienti che soffrono di insufficienza epatica cronica o pazienti ai quali sia stata somministrata una dose eccessiva di farmaco. In casi isolati si presenta un’ipoglicemia grave con convulsioni e/o coma provocata da Inderal. Si deve prestare attenzione all’uso concomitante di Inderal e terapie ipoglicemiche in pazienti diabetici. Inderal può prolungare la risposta ipoglicemizzante dell’insulina.

Inderal può mascherare i segni di tireotossicosi.
La riduzione della frequenza cardiaca è un’azione farmacologica indotta dall’Inderal. Dovrà essere considerata una riduzione del dosaggio nei rari casi in cui compaiono sintomi attribuibili all’eccessiva riduzione della frequenza cardiaca.
E’ importante non interrompere bruscamente il trattamento con Inderal specialmente nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica. Inderal può essere sostituito con un altro beta-bloccante a dosaggio equivalente oppure la sua sospensione deve essere effettuata gradualmente.
Nei pazienti in terapia con Inderal con una storia di reazioni anafilattiche a diversi allergeni, si può verificare un aggravamento delle reazioni allergiche in occasione di ripetuti stimoli da parte dell’allergene.
Questi pazienti possono non rispondere adeguatamente alle dosi di adrenalina comunemente impiegate nel trattamento delle reazioni allergiche.
Il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti affetti da cirrosi in fase di scompenso.
Nei pazienti con insufficienza epatica o renale deve essere usata cautela nell’iniziare il trattamento e nella scelta della dose iniziale.
Nei pazienti con ipertensione portale, la funzionalità epatica può peggiorare e si può sviluppare encefalopatia epatica. Esistono segnalazioni di aumentato rischio di sviluppo di encefalopatia epatica in corso di trattamento con propranololo.
Il medicinale contiene lattosio, non è quindi adatto per i soggetti con deficit di lattasi, galattosemia o sindrome da malassorbimento di glucosio/galattosio.

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Inderal modifica la tachicardia indotta da ipoglicemia.
Particolare cautela nella somministrazione di Inderal va rivolta ai pazienti diabetici specie se in trattamento con ipoglicemizzanti. Inderal può prolungare la risposta ipoglicemica all’insulina (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

La somministrazione simultanea di rizatriptano e propranololo può causare un incremento dell’AUC e della Cmax di rizatriptano approssimativamente del 70-80 %. L’incremento di esposizione al rizatriptano si presume sia causato dall’inibizione del metabolismo di primo passaggio del rizatriptano attraverso l’inibizione delle

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monoammino ossidasi-A. Se vengono usati entrambi i farmaci, la dose raccomandata di rizatriptano è di 5 mg, per un massimo di 3 dosi nelle 24 ore.

Particolare cautela richiede la somministrazione di Inderal a pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici appartenenti alla I classe, come la disopiramide.
I farmaci glicosidi-digitalici associati ai beta-bloccanti possono provocare un aumento del tempo di conduzione atrioventricolare.

L’uso concomitante di beta-bloccanti e calcio-antagonisti con effetto inotropo negativo (es. verapamil, diltiazem) può portare ad un’esagerazione di questi effetti, particolarmente in pazienti con insufficienza ventricolare e/o anormalità di conduzione seno-atriale e atrio-ventricolare; ciò può provocare grave ipotensione, bradicardia e insufficienza cardiaca. Non devono essere somministrati per via endovenosa nè i calcio antagonisti, nè i beta bloccanti prima che siano trascorse almeno 48 ore dalla sospensione di una delle due terapie, prima di iniziare la terapia con Inderal.

L’uso concomitante di calcio antagonisti diidropiridinici (es. nifedipina) può aumentare il rischio di ipotensione e possono verificarsi casi di scompenso cardiaco in pazienti con insufficienza cardiaca latente.
L’uso contemporaneo di farmaci simpaticomimetici, come l’adrenalina, possono contrapporsi all’effetto dei beta-bloccanti. La somministrazione parenterale di preparati contenenti adrenalina a pazienti trattati con beta-bloccanti deve essere effettuata con cautela poichè, in rari casi si è verificata vasocostrizione, ipertensione e bradicardia.

La somministrazione di Inderal durante infusione di lidocaina può provocare un aumento della lidocaina nella concentrazione plasmatica di quest’ultima di circa il 30%.
Pazienti già in trattamento con Inderal tendono ad avere livelli di lidocaina più elevati rispetto ai gruppi di controllo. Deve essere evitato l’impiego contemporaneo.

L’uso concomitante di cimetidina o idralazina aumenta i livelli plasmatici di propranololo, mentre l’assunzione concomitante di alcool li può aumentare o diminuire.
I beta-bloccanti possono aggravare il brusco rialzo dei valori pressori che può verificarsi dopo la sospensione della clonidina. Se Inderal viene somministrato contemporaneamente a clonidina, il beta-bloccante deve essere sospeso parecchi giorni prima di interrompere la terapia con clonidina. Se la terapia con beta- bloccante deve sostituire quella con clonidina, è necessario che l’inizio del trattamento con beta-bloccante avvenga parecchi giorni dopo l’interruzione della terapia con clonidina.

Particolare cautela deve essere adottata se farmaci a base di ergotamina, diidroergotamina o composti correlati vengono somministrati in associazione con Inderal, poichè in alcuni pazienti si sono verificate reazioni vasospastiche.
L’uso concomitante di farmaci inibitori la sintetasi prostaglandinica (es. ibuprofene e indometacina) può ridurre gli effetti ipotensivi di Inderal.

Inderal e clorpromazina, somministrati contemporaneamente, possono indurre un aumento dei livelli plasmatici di entrambi i farmaci. Questo effetto può provocare un’eccessiva risposta antipsicotica alla clorpromazina e un aumento dell’effetto antipertensivo di Inderal.

E’ necessario porre particolare cautela nell’uso degli agenti anestetici, in pazienti trattati con Inderal. Occorre che l’anestesista sia informato di tale terapia e, in questo

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caso, deve essere scelto un agente anestetico con una minima attività inotropa negativa.
L’uso dei beta-bloccanti con agenti anestetici può provocare un’attenuazione della tachicardia riflessa e aumentare il rischio di ipotensione. E’ da evitare l’uso di agenti anestetici che causano depressione miocardica.

Studi di farmacocinetica hanno dimostrato che i seguenti farmaci possono interagire con propranololo a causa degli effetti sui sistemi enzimatici del fegato che metabolizzano il propranololo: chinidina, propafenone, rifampicina, teofillina, warfarin, tioridazina, e calcioantagonisti diidropiridinici come nifedipina, nisoldipina, nicardipina, isradipina e lacidipina; poiché le concentrazioni plasmatiche sia di Inderal, sia degli altri farmaci possono essere modificate, può essere necessario un aggiustamento del dosaggio a seconda del giudizio clinico (vedere anche più sopra il paragrafo circa la terapia concomitante con calcio-antagonisti diidropiridinici).

4.6 Gravidanza e allattamento

Gravidanza

Come con tutti gli altri farmaci il prodotto può essere usato in gravidanza soltanto in caso di effettiva necessità e sotto diretto controllo del medico.
Con Inderal non ci sono evidenze di teratogenicità.
Tuttavia, i beta-bloccanti riducono la perfusione placentare, che può causare morte fetale intrauterina e parti immaturi e prematuri. Inoltre, si possono verificare reazioni avverse (specialmente ipoglicemia e bradicardia nel neonato e bradicardia nel feto). Esiste nel neonato un aumentato rischio di complicazioni a livello cardiaco e polmonare nel periodo post-natale.

Allattamento

La maggior parte dei beta-bloccanti, particolarmente quelli lipofilici, passano nel latte materno in quantità variabile. Non è quindi raccomandato l’allattamento durante la somministrazione di questi farmaci.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

E’ improbabile che Inderal influisca sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Tuttavia, va tenuto in considerazione che si possono occasionalmente verificare capogiri o affaticamento.

4.8 Effetti indesiderati

Inderal è in genere ben tollerato. Negli studi clinici, gli eventi indesiderati segnalati sono generalmente attribuibili alle azioni farmacologiche del propranololo.

Sono stati riportati i seguenti possibili effetti indesiderati elencati per sistema organo:

Comuni (1-9,9%)	Generali: affaticamento, e/o astenia (spesso transitori). Cardiovascolari: bradicardia, sensazione di freddo alle estremità, fenomeno di Raynaud. Sistema nervoso centrale: disturbi del sonno, incubi.
Non comuni (0,1- 0,9%)	Gastrointestinali: disturbi gastrointestinali quali nausea, vomito, diarrea.

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Rari (0,01-0,09%)	Generali: capogiri. Ematologici: trombocitopenia. Cardiovascolari: deterioramento della funzionalità cardiaca, aggravamento del blocco cardiaco, ipotensione posturale che può essere associata a sincope, aggravamento della claudicatio intermittente. Sistema nervoso centrale: allucinazioni, psicosi, cambiamenti dell’umore, confusione. Pelle: porpora, alopecia, reazioni cutanee di tipo psoriasico, aggravamento della psoriasi, rash cutaneo. Neurologici: parestesia. Occhi: secchezza agli occhi, disturbi visivi. Respiratori: in pazienti con asma bronchiale o con una storia di problemi asmatici può verificarsi broncospasmo, a volte anche con esito fatale (vedere paragrafo 4.3).
Molto rari (<0,01%)	Segnalazioni: è stato osservato un incremento di anticorpi antinucleo, tuttavia non è chiara la rilevanza clinica. Sistema nervoso: sono stati segnalati isolati casi di una sindrome simile alla miastenia grave o di un’esacerbazione di miastenia grave.
Frequenza non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)	Sistema endocrino: è stata segnalata ipoglicemia nei neonati, nei bambini, negli anziani, nei pazienti dializzati, nei pazienti in terapia antidiabetica concomitante, nei pazienti sottoposti a digiuno prolungato e pazienti con insufficienza epatica cronica (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 4.5). Convulsioni correlate con l’ipoglicemia.

Sono stati riportati anche i seguenti effetti indesiderati: cefalea, granulocitopenia ed eruzioni eritematose.
Qualora, secondo il giudizio clinico, la qualità di vita del paziente venisse negativamente interessata dalla presenza di un qualsiasi effetto indesiderato sopraelencato, deve essere considerata la sospensione del trattamento. L’interruzione della terapia con un beta-bloccante deve essere graduale. Nei rari casi di intolleranza, che si manifesta con bradicardia e ipotensione o alla comparsa occasionale di trombocitopenia, porpora, granulocitopenia, eruzioni eritematose e broncospasmo, il farmaco deve essere sospeso e, se necessario, deve essere istituito il trattamento per il sovradosaggio.

4.9 Sovradosaggio

I sintomi di sovradosaggio possono manifestarsi con bradicardia, ipotensione, insufficienza cardiaca acuta e broncospasmo.
Le misure di supporto generali devono comprendere: stretta sorveglianza medica, ricovero nel reparto di terapia intensiva, lavanda gastrica, impiego di carbone attivo e di un lassativo per prevenire l’assorbimento del farmaco ancora presente nel tratto gastrointestinale, impiego di plasma o sostituti del plasma per trattare l’ipotensione e lo shock.

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Una spiccata bradicardia può essere corretta con 1-2 mg di atropina somministrata per via endovenosa e/o con un pace-maker cardiaco. Se necessario, a questa può far seguito una dose di 10 mg di glucagone in bolo per via endovenosa, che può essere ripetuta o seguita da 1-10 mg/h di glucagone per infusione endovenosa in funzione della risposta. Nel caso non vi fosse risposta al glucagone o questo non fosse disponibile, si ricorra a uno stimolante beta-adrenocettore quale la dobutamina, alla dose di 2,5 – 10 mcg/kg/min per infusione endovenosa.

La dobutamina, per i suoi effetti inotropi positivi, potrebbe anche essere usata per trattare l’ipotensione e l’insufficienza cardiaca acuta. E’ probabile che queste dosi siano inadeguate per contrastare gli effetti cardiaci indotti dal beta-blocco in caso di ampio sovradosaggio. La dose di dobutamina deve quindi essere aumentata, se necessario, per ottenere la risposta desiderata sulla base delle condizioni cliniche del paziente.

Il broncospasmo può normalmente essere trattato con broncodilatatori beta-2 agonisti, quali il salbutamolo. Possono essere necessarie grandi dosi di broncodilatatori beta-2 agonisti per contrastare il beta-blocco prodotto da propranololo e la dose dovrebbe essere titolata a seconda della risposta clinica; dovrebbe essere considerata sia la somministrazione endovenosa che inalatoria. Dovrebbe essere considerato l’uso di aminofillina endovenosa e/o di ipratropio (somministrato con nebulizzatore). L’uso di glucagone (1 o 2 mg per via endovenosa) produce un effetto broncodilatatore nei pazienti asmatici. Nei casi più gravi può essere necessario somministrare ossigeno o ricorrere alla ventilazione artificiale.

5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: beta-bloccanti, non selettivi, non associati. Codice ATC: C07AA05

Il propranololo è un antagonista competitivo sia del beta-1 che del beta-2 adrenocettori. Non presenta attività agonista a livello dei beta-adrenocettori, ma manifesta attività stabilizzante di membrana a concentrazioni superiori a 1-3 mg/litro; tali livelli tuttavia vengono raramente raggiunti durante il trattamento per via orale. Nell’uomo il blocco competitivo dei recettori beta-adrenergici è dimostrato dallo spostamento parallelo a destra nella curva dose-frequenza cardiaca in risposta ai beta-agonisti come l’isoprenalina.

Il propranololo, come gli altri beta-bloccanti, possiede effetti inotropi negativi ed è quindi controindicato nello scompenso cardiaco non controllato.
Il propranololo è una miscela racemica e la sua forma attiva è S (-) isomero di propranololo. Ad eccezione dell’inibizione della conversione della tiroxina in triiodotironina, è improbabile che qualsiasi proprietà addizionale ausiliaria posseduta da R (+) propranololo, rispetto alla miscela racemica, dia origine a effetti terapeutici differenti.

Il propranololo è efficace e ben tollerato dalla maggior parte delle etnie, anche se una risposta inferiore può verificarsi nei pazienti di razza nera.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

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Dopo somministrazione endovenosa l’emivita plasmatica del propranololo è di circa 2 ore; nel sangue il rapporto tra metaboliti e il composto originale è inferiore a quello ottenuto dopo somministrazione orale.
In particolare dopo somministrazione endovenosa non si rileva traccia di 4- idrossipropranololo.

Il propranololo è completamente assorbito per somministrazione orale con picco plasmatico dopo 1-2 ore nei pazienti a digiuno. Fino al 90% della dose somministrata per os viene metabolizzato dal fegato con un’emivita di eliminazione di 3-6 ore.
Il propranololo si distribuisce ampiamente e rapidamente negli organi e tessuti, con livelli più elevati nei polmoni, fegato, reni, cervello, cuore; presenta un elevato legame alle proteine plasmatiche (80-95%).

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Con il propranololo è stata ottenuta un’ampia esperienza clinica.
Le varie informazioni riguardanti la sua somministrazione sono riportate nei paragrafi specifici.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti

Lattosio monoidrato, gelatina, acido stearico, magnesio stearato.

6.2 Incompatibilità

Non sono note incompatibilità.

6.3 Periodo di validità

A confezionamento integro: 5 anni.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Blister di PVC saldato su un supporto di alluminio crudo opaco. Inderal 40 mg compresse – 30 compresse.
Inderal 40 mg compresse – 50 compresse.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Non è richiesta alcuna precauzione speciale.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO AstraZeneca S.p.A.

Palazzo Volta, Via F. Sforza – Basiglio (MI)

8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

Inderal 40 mg compresse – 30 compresse A.I.C.: 020854028 Inderal 40 mg compresse – 50 compresse A.I.C.: 020854030

9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE

Aprile 1967/Giugno 2005