Il disturbo da attacchi di panico

A cura di Gianfranco Morciano
(Responsabile staff scientifico)

Molto di più che ansia

L’ansia è una continua preoccupazione per il futuro, per le prestazioni che nell’immediato o nel prossimo futuro si dovrebbero dare, una condizione che può essere cronica ed anche molto invalidante perché l’ansia attiva alcuni comportamenti, ed alcuni neurotrasmettitori, capaci effettivamente di provocare ciò di cui si è preoccupati. Nota a tutti è l’ansia da prestazione, che provoca fallimenti non solo in campo sessuale ma anche in altre attività umane (esami, lavoro, parlare in pubblico, eccetera).

L’ansia si origina da pensieri catastrofisti di cui la persona è cosciente, quindi afferisce soprattutto all’area corticale, essa anche quando è cronica provoca di solito non molto più che comportamenti di evitamento e può condizionare personalità schive e prudenti, poco assertive.

Se l’ansia produce poi effettivamente delle esperienze gravemente fallimentari (e non è detto, perché l’evitamento è una buona tecnica), ecco allora, ma solo allora, che può attivare tutta una serie di risposte in parte anche sottocorticali, non coscienti, e trasformarsi in Disturbo D’Ansia Generalizzato (GAD) o addirittura in vero e proprio panico (DAP), studi recenti ipotizzano che il disturbo d’asia generalizzato si attiva da aree che sono in parte corticali ed in parte contigue a quelle del DAP nell’amigdala, ma non esattamente le stesse aree. L’ansia ha sempre però una origine a prevalenza corticale connessa ad eventi considerati pericolosi, il DAP invece può appare in situazioni impreviste, mai pensate, ragionate o temute prima. La contiguità delle aree cerebrali i ogni modo determina la probabilità che un GAD si trasformi in DAP.

La crisi di panico vera e propria, che definirei approssimativamente “pura”, appare per la prima volta all’improvviso (quasi sempre in spazi chiusi), senza che sia collegata ad un particolare pensiero pessimistico cosciente, magari anche in una fase relativamente buona dell’ esistenza, ma quando arriva essa è rapida, invasiva e travolgente. La sensazione è quella di avere improvvisamente un malessere grave, magari una crisi respiratoria o un attacco cardiaco. Il cuore comincia a battere forte, la testa “gira”, si suda freddo, le gambe diventano molli, le mani sono fredde ed a volte gli sfinteri non tengono, sensazione di vomito…c’è chi si sente svenire, altri sono convinti che in quel momento preciso… essi stanno… esattamente… morendo.

Il DAP può nascere come esito di esperienze traumatiche (esempio una perdita, un lutto, una grossa paura), o magari da protratti periodi di preoccupazione (una separazione, un tracollo economico), ma non insorge mai da stimoli contingenti; quando esplode, esplode in situazioni che nulla hanno a che fare con lo stress di quegli eventi, anzi a volte dopo che lo stress sembrava ormai superato. Nei tourettici poi è frequente l’insorgere del DAP senza che vi sia stata una precisa esperienza di stress emotivo.

Dopo una prima crisi ne arrivano inevitabilmente altre, sempre all’improvviso e quasi sempre (apparentemente) non correlate a quello che si sta facendo. In molte situazioni, dopo la prima crisi di panico, la vita è cambiata… e per alcuni in effetti è cambiata per sempre. Siccome il DAP (Disturbo da Attacchi di Panico) è presente nei tourettici in una percentuale più alta che nelle persone normali, vale la pena farci sopra alcune riflessioni.

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DAP e Tourette

Partiamo con una nota positiva una volta tanto: se gli attacchi di panico nei tourettici è vero che sono abbastanza probabili, sembrerebbe però che siano più trattabili ed eliminabili di quanto non accada alle persone colpite da DAP che non hanno questa sindrome. A patto di non fare pasticci diagnostici e soprattutto curativi.

Lo stato che caratterizza il tourettico è spesso una diffusa iperattività o comunque una continua allerta mentale, prontezza nello scatto ed una diffusa inquietudine agitata, risposte immediate ed a volte incontrollate agli stimoli ambientali (alcuni studiosi sostengono che si tratta di una reminescenza di una vantaggiosa caratteristica dell’uomo preistorico) , e questo stato può essere vissuto come fallimentare o produttivo di risultati (e quindi soddisfacente) a seconda della sorte individuale di ciascun tourettico, ma una cosa è certa: è il generato della dopamina, o meglio di quel complesso equilibrio individuale che rompendosi cede forza al sistema dopaminergico(ad esempio una caduta della serotonina)). Ed è sempre la dopamina ad essere implicata nelle crisi di panico, e per la precisione dei particolari suoi recettori che stanno nella parte laterale dell’amigdala, un’area sottocorticale che tanto ha a che fare con l’ intera sindrome di tourette e la sua inquietudine.

Se DAP e Tourette sono così frequentemente associati (esperienza che fanno almeno 2 tourettici ogni tre) vuol dire che deve esserci un modello bio-chimico di quest’area cerebrale che le spiega entrambe. In alcuni esperimenti di eccesso di somministrazione di l-dopa in soggetti normali e con parkinson non solo sono stati indotti diversi tic motori e vocali, ma contemporaneamente anche crisi di panico. Questo vuol dire che il Tourettico può arrivare a soffrire di DAP sia per motivi endogeni (un semplice squilibrio tra i neurotramettitori o tra i mediatori chimici cerebrali) che per motivi esogeni, esperienziali, cioè per eventi ambientali Ai tourettici basta poco per fare l’esperienza di DAP in quanto lo stato che li caratterizza normalmente è già di stress portato al suo limite. Basta un lungo periodo di preoccupazioni (magari per un lavoro), una condizione di tensioni familiari protratte per molto tempo, una lunga permanenza in spazi chiusi ed angusti o un periodo di stress lavorativo (eccetera) per fare questa drammatica esperienza.

Ci sono poi condizioni che attivano la DAP che sono tipiche dei tourettici: obbligo a sottostare a schemi e regole rigide che impediscono la creatività, sensazione di essere messi all’”angolo” per decisioni che non si vorrebbero prendere, attività da svolgere in ambienti molto disordinati, sovrapposizione a ipocondria (magari con una preoccupazione sanitaria), ma soprattutto il trattenimento dei tic o delle altre manifestazioni tourettiche per un periodo eccessivamente lungo!

Se il DAP, come vedremo, è una risposta erronea sottocorticale agli stimoli percepiti come pericolosi, anche la Tourette ed i TIC possono essere comprese come risposte sottocorticali arcaiche alle condizioni emergenziali: Tra DAP e tourette potrebbe esserci una correlazione di questo tipo: con i Tic la persona fronteggia stimoli ambientali letti come emergenziali con risposte di tipo arcaico, stimoli dell’ambiente. Quando queste risposte sono impedite, la mente si sente disarmata e si lascia travolgere dalla paura…e la paura più arcaica che esiste è appunto quella di morire.

Per capire meglio, bisogna prima comprendere cosa è il DAP.

Il panico è paura

Il DAP è niente di più che un attacco esagerato di paura, la peggiore delle paure, quella di morire.

L’evoluzione della nostra specie ha fatto sì che nel nostro cervello convivano più cervelli ognuno ereditato delle differenti ere che abbiamo attraversato, in una parola la nostra onto-genesi del sistema nervoso (lo sviluppo individuale proprio) riproduce a grandi schemi l’epi-genesi della nostra specie. La storia umana è neuro-fisiologicamente registrata nel nostro cervello, il quale è stratificato (l’immagine che di solito si usa per analogia è appunto quella della cipolla) secondo una direttiva storica che vede gli strati più profondi come i più arcaici, e quelli più esterni come i più recenti, sede della coscienza, o come direbbe Skinner del rinforzo operante, cioè dell’apprendimento conscio di cui l’uomo è in grado di fare scientemente utilizzo. Sotto questo livello ci sono le risposte incontrollate, quelle studiate dalla riflessologia di Pavlov e Lurija, le risposte incontrollate. Di queste alcune sono esito della nostra eredità genetica, altre il prodotto di apprendimenti riflessi e incontrollati, associati ad esperienze che stimolano le risposte sottocorticali; anche l’amigdala apprende, per intendersi, solo che noi non siamo coscienti.

Il modo in cui ogni cervello si organizza nella sua ontogenesi, quindi sotto gli effetti combinati della genetica e dell’esperienza, determinerà la capacità dell’individuo di armonizzare tra loro le differenti funzioni che ad ognuno dei sotto-cervelli, ed anche delle diverse aree cerebrali, dovrebbero essere attribuite dall’evoluzione individuale (per comprendere il sistema di organizzazione neurologica come percorso individuale rimando agli scritti e agli studi del dott. Antonio Parisi, membro dello staff scientifico che sostiene questo sito).

Quello che noi chiamiamo corteccia cerebrale e pre-corteccia non è che il risultato dell’ultima evoluzione, il luogo della coscienza, dell’elaborazione dei dati secondo una logica pensata, il luogo in cui vengono prese le più importanti decisioni di una vita umana, per quanto riguarda il meccanismo di analisi e decisione di particolare importanza è la corteccia frontale

E’ importante capire che la corteccia può governare tutto potenzialmente, anche le funzioni inferiori, ma non possiede di queste, diciamo, “la titolarità”. per questo un Tic può essarecontrollato dalla volontà ma si origina da aree più profonde.

Le emozioni sono di titolarità del sistema limbico, che a sua volta contiene un’altra struttura nervosa chiamata amigdala, eredità dell’era rettiliana, un cervelletto grande circa come una mandorla, alla quale l’evoluzione ha assegnato diversi compiti, tra i quali il riconoscimento di stimoli molto pericolsi e di attivare conseguentemente risposte di tutela senza passare dal vaglio della corteccia frontale; alcuni segnali vengono dal talamo grossolanamente inviati all’amigdala ed alla corteccia per una loro elaborazione, per una decisione in merito (es. devo attraversare la strada e mando il segnale di un oggetto in movimento,la corteccia frontale elabora la dinamica e la forma del segnale, ed induce la risposta: non attraversare!), altri segnali percepiti di pericolo immediato vengono invece elaborati immediatamente in sede di amigdala ed attivano risposte senza la mediazione della corteccia pre-frontale, risposte quindi incontrollate dalla nostra volontà.

Non è un errore dell’evoluzione, è anzi un meccanismo di difesa importante, perché l’elaborazione cognitiva (analisi cosciente dei dati) di uno o più stimoli richiede tempo ed alcune reazioni di tutela non se lo possono permettere: se poggio un piede su di un asse chiodata la risposta di ritrazione del piede deve essere immediata perché non può aspettare l’elaborazione corticale dello stimolo. Se l’uomo percepisce un frastuono improvviso alle sue spalle, magari un’esplosione, deve attivare delle risposte immediate di fuga o lotta prima ancora di aver capito di cosa si tratta…oppure una risposta che gli studiosi chiamano di freezing, di paralisi totale quando nessuna via sembra possibile. La risposta di quando si vede “la morte in faccia”.

Ecco è questa tipicamente la paralisi da panico, la forma più diffusa di DAP.

Un animale che incrocia un predatore deve attivare una risposta di fuga con l’amigdala (disattivando il collegamento con l’area pre-frontale, e se viene messo dal predatore nell’ “angolo”….ecco allora il freezing, il DAP.

Non si tratta di una risposta disfunzionale in quanto nella vita “selvaggia” l’urlo, il rilascio di materiale sfinterico, il vomito, il rizzarsi del pelo… sono un ultimo tentativo di salvezza, che a volte, se pur raramente, funziona.

L’informazione che arriva dai sistemi sensoriali, extracettivi soprattutto (i cinque sensi), attiva i circuiti sensoriali dell’elaborazione emozionale, i quali in base ad una elaborazione che può o meno coinvolgere l’area pre-frontale (e quando questa è disattivata si ha il DAP) attivano circuiti differenti di risposta. Dice LeDoux: ” i circuiti differenti della ricerca del cibo, della difesa e del sesso ricevono afferenze dagli stessi sistemi sensoriali”…per questo l’amigdala e la sua azione nell’attivare lo stato di paura o di panico, può essere connessa a diversi meccanismi di elaborazione-risposta di tipo arcaico: non trovare cibo, non essere capaci di difendersi o non riuscire a controllare il proprio partner per la paternità genetica (o la protezione della prole nel caso della donna) sono tutte “questioni” su cui può potenzialmente innestarsi il DAP…tutte aree che hanno a che fare con bisogni basilari della vita, la protezione, la procreazione, il benessere e la sicurezza, in ultimo la salvaguardia dei geni. Alla messa in discussione di queste certezze facilmente si associa la sensazione di morte, in quanto la “morte” più temuta in natura è l’estinzione genetica.

L’amigdala per questo può prendere il sopravvento sulla corteccia anche per risposte diciamo “più ricreative” ma sempre arcaiche che si ripresentano nella vita umana travestite da cultura, ne sono un esempio la gelosia ossessiva che può arrivare a forme patologiche, stress e DAP (per un maschio perdere la propria donna è come perdere la possibilità di lanciare nel futuro i suoi geni, come morire). Una risposta immediata dell’amigdala, non mediata dalla corteccia pre-frontale, induce all’accoppiamento suggerendo al cervelletto che la tal forma vivente non é di predatore ma di “animale desiderabile della propria specie” da coprire subito, perché sarebbe un peccato lasciarsi scappare il bocconcino a causa di un’elaborazione corticale troppo lunga e complessa. A volte è necessario agire subito, diciamo tenere i “riflessi svegli” anche su questo se si vuol godere, ed in ultima analisi avere qualche possibilità riproduttiva in più e la funzione amigdaloidea viene in aiuto.

Ma siccome anche confondere un possibile partner con il predatore…diciamo che non è auspicabile (la gazzella che tentasse di accoppiarsi con un leone andrebbe incontro ad amare sorprese), l’amigdala attiva in proprio quelle funzioni di analisi e riconoscimento che in aaltre situazioni sono affidate alla corteccia frontale; tali discriminazioni, per quanto grossolane, sono di vitale importanza ed hanno spesso una base genetica (ad esempio il terrore delle forme dei ragni, dei serpenti, delle espressioni aggressive del volto altrui, eccetera), tali capacità discriminative o di riconoscimento sono assegnate a tre parti dell’amigdala stessa, che vengono nominate così: corticomediale, basolaterale e centrale.

Si ipotizza che queste parti, conosciute per funzioni specifiche, in una misura agiscano sulla base di discriminanti geneticamente ereditate (è il caso ad esempio del riflesso di Moro, presente nel neonato quando stringe i pugni intorno ad un dito, specie se lo si sbilancia verso il vuoto, probabile eredità di quando il cucciolo di scimmia viaggiava attaccato al pelo della madre) ed in altra misura su processi di apprendimento contingente, esperienze ambientali memorizzate e classificate in proprio (cioè senza contributo corticale).

E’ da quest’ultimo meccanismo di apprendimento dell’amigdala che provengono i problemi di DAP.

Il DAP dunque fa parte dei meccanismi vitali di paura, resi disfunzionali per errori di riconoscimento (come vedremo nel prossimo paragrafo), ma non è detto che si attivi solo da esperienze reali di paura (come vedremo nel paragrafo 5).

Stimoli della paura

Il nostro cervello associa e lo fa con le connessioni sinaptiche, queste si creano e si attivano anche… nell’amigdala. Ogni nuova esperienza che viene registrata in memoria produce una modificazione del nostro sistema nervoso centrale, ed anche l’amigdala apprende per associazione…e siccome è un cervello arcaico, e diciamo pure un cervello più stupido, può fare facilmente degli errori associativi, degli errori di ragionamento. Può anche fare delle associazioni sbagliate, ad esempio associando due o più stimoli che si sono ripetuti in successione per motivi del tutto casuali.

Quando l’amigdala non riesce, magari per un eccesso di dopamina, a subordinarsi alla corteccia pre-frontale è come se un bambino volesse fare di testa propria su questioni che vanno al di là delle sue capacità di ragionamento: rischia di equivocare, di sbagliare, di esagerare…

Gli studi di LeDoux (già citati in altra parte del sito) hanno dimostrato che ci sono due vie visive che portano informazioni all’amigdala, una corticale ed un’altra prevalentemente sottocorticale, altri studi stanno dimostrando la stessa cosa per la funzione uditiva (Adam Anderson della Yale University, in un articolo su Nature), ebbene questi percorsi sensoriali sono sempre doppi, uno cosciente e corticale e l’altro inconsapevole ma sottocorticale. Quando ad esempio guidiamo una vettura e parliamo con una nostra passeggera avvenente, probabilmente con la via visiva arcaica (rettiliana) guardiamo gli stimoli provenienti dalla strada, e con la via visiva recente guardiamo il passeggero che per diversi motivi risulta più interessante alla coscienza che non appunto la strada.

Se uno stimolo d’allarme proveniente dalla strada arriva all’amigdala attraverso il talamo, ad esempio un ombra che attraversa la strada, questa informa la corteccia e la via visiva recente passa la sua attenzione focale dal passeggero alla strada, elaborando l’immagine e trasmettendo informazioni del tipo “si tratta di pedone sulle strisce, frenare”, questo avviene se c’è tempo. Se il tempo non c’è e l’amigdala valuta non esserci, si chiude il canale di mediazione corticale e scatta la paura attivando riflessi condizionati automatici se ci sono (tipo sterzare di colpo, frenare), o con moti ancestrali (grida, sudore freddo, freezing).

Studi fatti sull’induzione della paura mentre il cervello viene analizzato con la tecnica dell’ IRM funzionale (Dolan, Londra 2001), hanno dimostrato che sia nel ratto che nell’uomo l’amigdala è attiva nell’apprendimento della paura ed anche nel recupero dell’informazione in occasione di stimoli analoghi a quelli associati all’esperienza di paura. Ma ancora più interessante è il fatto che si è così dimostrato che una forte emozione di paura ha visualizzato un’amigdala che era in connessione diretta con le aree sub-corticali dell’elaborazione visiva, mentre era del tutto scollegata all’attività delle aree corticali della corteccia visiva. “Tale scoperta rivela, quindi, che l’apprendimento emotivo inconscio si realizza attraverso il percorso che va dalle aree sensoriali visive del talamo all’amigdala” (LeDoux, 2002).

Fino ad ora ho scritto di cose che hanno a che fare con le reazioni più o meno estreme di paura, ma tutto sommato si tratta di risposte che pur eccezionali (si spera) rientrano nella norma, risposte che definiremmo funzionali. Quand’è che questo meccanismo invece si inceppa e diventa disfunzionale, e si attiva in modo diffuso su stimoli che dovrebbero essere del tutto neutri? Quand’è che questo meccanismo diventa DAP?

Anche Ledoux ha fatto esperimenti sull’uomo sull’induzione della paura analizzandola con i diversi strumenti che oggi si hanno a disposizione per lo studio del funzionamento cerebrale (PET, Risonanza, IRM funzionale, etc.) ed ha egli stesso potuto verificare che quando la paura supera un certo livello l’amigdala interrompe le comunicazioni con la via visiva recente e riceve informazioni solo dalla via arcaica, la via sub-corticale.

Questo fatto a mio parere è molto importante per capire il DAP, perché vuol dire che in condizioni estreme gli apprendimenti fatti dai neuroni dell’amigdala, cioè i processi associativi, si compiono sulla base di informazioni non elaborate dalla corteccia, quindi non discriminate in base ad un ragionamento, arrivano pertanto nella comunicazione occhio/talamo/amigdala, informazioni superflue, confuse, anche non sicuramente correlate all’evento che si sta compiendo.

Per capire torniamo all’esempio precedente… se a causa di un’attenzione focale troppo a lungo concentrata sul passeggero noi dovessimo per riflesso incontrollato sterzare di colpo per evitare il pedone e fare così un incidente, oppure addirittura investire il pedone, ecco che la grande paura assocerà nell’amigdala solo stimoli provenienti dalla via visiva o acustica arcaica, magari stimoli che non sono strettamente correlati all’incidente, come il colore di un edificio, o altri particolari irrilevanti. Questo processo associativo errato avviene durante l’evento ma anche subito dopo… senza che noi, che siamo la nostra corteccia, ne sappiamo nulla, e rimane lì in “agguato”. Così può accadere ad esempio che all’improvviso, in un tempo più lontano, solo guidando la macchina noi si provi l’esperienza dell’attacco di panico solo perché l’amigdala ha associato il panico agli spazi chiusi di un automobile. Oppure che si reagisca così quando è presente un passeggero al nostro fianco, magari anche silenzioso e neanche avvenente.

A volte il DAP si attiva in base a stimoli anche più semplici, un palo rosso, una persona vestita di verde, un palazzo alto… qualunque cosa la via visiva arcaica abbia inviato all’amigdala al momento dell’incidente. Con prevalenza agli spazi chiusi (ascensore, automobile, palazzo, casa, eccetera) per motivi che vedremo più avanti. Una signora che conosco arrivò a casa per vedere se ci fosse il figlio che aveva problemi di tossicodipendenza, tutto faceva pensare alla sua presenza, la macchina in garage, la luce accesa al quarto piano, ma nessuno rispondeva al campanello. La signora si precipitò a prendere l’ascensore (e mi raccontò che la salita le sembrò lunghissima), arrivò a casa ma la porta era chiusa dall’interno ed ancora nessuno rispondeva al campanello. Chiese aiuto ed arrivarono i pompieri che videro dalla finestra una sagoma immobile nel letto. Fu quindi sfondata la porta e si scoprì che il figlio stava semplicemente dormendo. La signora fu felice di ciò e placò finalmente le sue preoccupazioni. Sembrava tutto risolto quando, diverse settimane dopo l’evento, ella all’improvviso si sentì raggelare in ascensore… poi ancora non riusciva più ad entrare in casa sua senza che le gambe le si facessero molli e senza sentire il cuore palpitare, era l’inizio del DAP. La sua amigdala aveva associato la grande paura agli stimoli sensoriali presenti nell’evento iniziale, come fossero loro responsabili di tutto.

Il DAP può presentarsi anche a lunga distanza di tempo dall’evento che ha originato la prima associazione sbagliata, magari in situazioni predisponenti in base alla teoria della “congruenza umorale” che sostiene che le memorie sono recuperate più facilmente se se lo stato emotivo al momento della formazione mnestica corrisponde allo stato emotivo al momento della rievocazione (LeDoux, 2002), come un lungo periodo di stress o una preoccupazione pervasiva per qualunque cosa, uno stato depressivo anche non strettamente connesso all’evento in cui la prima traccia mnestica in amigdala si è formata. Per questo chi lo prova, il DAP, per la prima volta ha la sensazione di una intrusione cerebrale improvvisa, di una malattia propria, del tutto sganciata dai fattori ambientali.

Ripeto: la prima sensazione forte che si ha è il senso di svenimento o la paura di morire per qualcosa di organico (cuore di solito), l’idea di avere invece una malattia mentale viene dopo, magari dopo una lunga serie di analisi mediche ad esito negativo.

Il problema principale, un aggravante del meccanismo, è dato dal fatto che la prima esperienza di DAP viene interpretata dall’amigdala come evento reale estremamente pericoloso, quindi come nuova esperienza di paura, come una vera e propria esperienza potenzialmente mortale, attivando così durante la prima e tutte le successive crisi di DAP nuove associazioni provenienti dalle vie sensoriali arcaiche. Ecco perché per coloro che vivono da anni con il dramma del DAP diventa difficile risalire all’origine del processo, tanti sono ormai gli stimoli che attivano la risposta di panico, che si sono sovrapposti ad ogni nuova esperienza di paura…

Incidente originario

Prima ho scritto di come può attivarsi il DAP in base ad un evento originario di estrema paura, un evento repentino e traumatico, si tratta di casistica abbastanza frequente ma non spiega tutta la problematica degli attacchi di panico. Il motivo principale per cui ne ho trattato così si spiega con la mia intenzione di far comprendere come funzionano i meccanismi associativi della paura: ma può attivarsi il DAP anche senza un evento particolarmente traumatico di paura?

La risposta è si, anche se questa possibilità é data dalla presenza di alcune condizioni predisponenti.

La prima è senza dubbio l’ereditarietà, ci sono infatti persone più soggette di altre, in base all’equilibrio presente nei loro neurotramettitori e mediatori cerebrali, e qui è facile pensare a condizioni come la Sindrome di Tourette, all’ OCD e all’ ADHD, ma ci sono anche persone che pur senza essere includibili in queste sindromi presentano un alto grado di sensibilità allo stress ed alle paure, le persone ansiose ad esempio, oppure quelle che si immedesimano eccessivamente nei problemi altrui al punto da farli propri (cfr Marc Siegel, nell’articolo intitolato “guarire dalla paura”, rivista Mente e Cervello di Maggio-Giugno 2006), condizione riferibile all’iper- funzionamento degli ormai famosi neuroni a specchio (cfr Rizzolati/Sinigaglia “so quel che fai” trattato sui neuroni a specchio, edizioni Cortina 2006).

Studi importanti (Sapolsky, McEwen, ecc.) hanno dimostrato che in condizioni di grande stress, ad esempio lavorativo o di forte impegno per un lungo periodo di tempo, si ha un aumento della concentrazione di un ormone steroide (il cortisolo) nel circolo ematico, si è visto che quando questo ormone si diffonde nel cervello, legandosi ad esempio ai recettori dell’ippocampo, si ottiene un disturbo della capacità di ricordare in modo appropriato le relazioni spazio-temporali connesse ad uno o più episodi. Gli ormoni dello stress disturbano il funzionamento della corteccia pre-frontale e questo potrebbe spiegare perché le persone sotto stress possono fare analisi affrettate o prendere cattive decisioni, in parte è così possibile spiegare alcune condizioni psichiatriche connesse allo stress, come il disturbo post-traumatico (PTSD), e persino la depressione, compreso quella amorosa connessa alla perdita di una persona amata, o al suo tradimento.

Per quanto riguarda la sindrome che più ci interessa, va detto che la confusione indotta dal cortisolo alla corteccia pre-frontale equivale a produrre una sorta di “rumor bianco” (si veda Parisi), che attiva risposte compensative come sono l’iperattività , il procedere compulsivo per prove ed errori, e non ultima la risposta di paura, connessa all’angoscia di non riuscire più a controllare gli eventi ed a capire i loro significati. Tutte condizioni a cui il soggetto tourettico è già predisposto a causa di un eccesso di dopamina.

Lo stress, da evento o da super-lavoro, è dunque in grado, attraverso i suoi effetti sull’ippocampo e sulla corteccia pre-frontale di potenziare l’intervento dell’amigdala della paura, inducendo ricordi impliciti (quindi non espliciti, non coscienti) come ed esattamente allo stesso modo in cui si producono ricordi impliciti (cioè non mediati dalla corteccia) in occasione di eventi traumatici di paura.

Esperimenti di somministrazione di steroide in circuito ematico nei ratti hanno visto il manifestarsi di estreme reazioni di paura e panico non connesse ad eventi che le giustificavano, da quel momento quei ratti erano terrorizzati dall’esposizione a quegli stessi stimoli anche senza somministrazione di cortisolo.

Per comprendere la correlazione con la Sindrome di Tourette bisogna ricordare che questa condizione è già caratterizzata da fenomeni di iper-lavoro sia cognitivo che emotivo, spesso aggravata da pensieri che tendono all’ossessività e quindi allo stress, diffusa è ad esempio tra i tourettici la preoccupazione per malattie, le rappresentazioni catastrofiste o l’eccessivo timore di perdere le figure di attaccamento, l’eccessiva attività indagatrice su fatti ed eventi sociali o personali, tutte tensioni che spesso si scaricano appunto nel tic motorio o vocale. Basta poco perché un soggetto tourettico, ad esempio un semplice sovraccarico di stress, possa arrivare all’esperienza di attacco di panico.

Inoltre, assolvendo i tic in buona misura alla funzione di scarico (ovvio che non è solo questo), un periodo eccessivamente lungo di iper-controllo della manifestazione ticcosa, di trattenimento, come molti tourettici ben sanno, può portare facilmente al panico.

Non a caso c’è un rapporto inversamente proporzionale tra DAP e manifestazione tourettica, quando si è in periodo di attacchi di panico i tic diminuiscono, ed a volte persino scompaiono,

Personalmente però non ho ancora conosciuto un solo tourettico che preferisca il DAP al TIC!

In sintesi il normale stress tourettico può indurre l’attacco di panico, ecco perché per molti tourettico l’arrivo del DAP può non essere correlato ad alcun evento traumatico contingente o passato.

Allo stesso modo un evento di stress, ad esempio la perdita di una persona cara o una perdita di lavoro, alzando uno stress già al limite, attiva facilmente nel cervello tourettico la risposta di panico.

Quello che sembra di poter dire è che quando non sono presenti stimoli precisi associati ad eventi traumatici, il cervello ne individua comunque alcuni; focalizzare un elemento di pericolo anche se inesistente è comunque adattivo, la nostra natura ha bisogno di individuare un pericolo, a costo di inventarselo quando questo è inconoscibile. Nel nostro patrimonio genetico è come se fosse presente una sorta di catalogo di stimoli paurosi tra cui scegliere, tutti ereditati dalle numerose esperienze di paura che la nostra specie ha dovuto attraversare nella lotta per la sopravvivenza. Il DAP sembra prediligere il terrore degli spazi chiusi, che rievoca probabilmente la paura di essere messi in trappola, ecco perché a molti il panico insorge per la prima volta in automobile oppure in metropolitana, oppure all’opposto può insorgere negli spazi aperti, che rievoca la paura di essere esposti ai predatori, da cui la paura di essere visti, di essere giudicati, di parlare in pubblico o di essere scoperti in qualche aspetto vulnerabile. Altri per lo stesso motivo sviluppano la paura dei ragni, il terrore per gli insetti o quello per i rettili o lo sporco.

Comportamento del soggetto con DAP

Questo paragrafo sarà necessariamente breve, non perché c’è poco da dire, ma proprio per il motivo opposto, la fenomenologia è talmente complessa e variegata che meriterebbe una intera specifica trattazione.

Il soggetto tourettico che esperimenta il DAP difficilmente reagirà esattamente come fa una persona che tourettica non é. Chi è colpito da panico solitamente ha come prima reazione l’evitamento di quegli stimoli o di quelle situazioni che gli sembrano connesse al disturbo, diciamo che si trova ad avere una prevalenza del sistema serotinergico su quello dopaminergico, la paura induce così a nascondersi, a non esporsi, ad affrontare con timidezza e scarsa autostima i più importanti e difficili passaggi della vita secondo una modalità depressiva. A seconda che gli stimoli scelti dall’amigdala da evitare siano importanti o secondari, il meccanismo dell’evitamento potrà essere più o meno adattivo, ma potrebbe essere anche fortemente invalidante (si pensi ad un commesso viaggiatore che non vuol più guidare). Ma col tempo al panico ci si può fare in un certo senso l’abitudine e si diventa bravissimi a prevenirlo evitando di prendere ascensori, guidare auto, evitando situazioni ansiogene o attività rischiose. Vi sono quelli che vanno organizzando rituali scaramantici e streotipati prima di affrontare un compito considerato potenzialmente pericoloso (segno della croce, una filastrocca, una parola ad alta voce, toccarecerte cose in un certo modo, eccetera), tutte manifestazioni che avvicinano ai rituali OCD, anch’essi prodotto del meccanismo adattivo dell’evoluzione della nostra specie.

Col tempo chi soffre di disturbi d’ansia e panico impara poi a riconoscere che ci sono momenti della giornata e dell’anno in cui è più probabile provare sofferenza, per qualcuno il disturbo è più probabile al mattino, per altri la sera, così costoro organizzano le loro attività in funzione di questi tempi. Il DAP, come molti altri disturbi mentali, ha un cadenza maggiore nei periodi di cambio di stagione, in particolare la primavera e l’autunno, per questo può accadere che chi ne soffre da anni, eviti di prendere impegni o assumere decisioni importanti in questi periodi. La ciclicità della manifestazioni sembra dover essere riferita ai cosiddetti “ritmi cicardiani”, nel senso che nel nostro cervello alcuni recettori traducono segnali ambientali (la variazione di luce, il modificarsi della temperatura) come stimolo ad agire, eccitando l’intero encefalo. Si tratta probabilmente dell’eredità dell’epoca preistorica della nostra specie, che presenta gli stessi meccanismi di attivazione degli altri animali (es. primavera lotte per la riproduzione, attività migratorie, eccetera). Il cervello si sente attivato a dover fare qualcosa, ma non sa più di cosa si tratta, questa è una condizione che accentua ansia e panico. Per questo chi soffre di GAD o DAP è spesso iperattivo, ha bisogno di muoversi continuamente, anche se spesso con attività afinalistiche o con finalità compensatorie (esempio mangiare in continuazione o bere birra). E’ noto d’altra parte che la prima esperienza di DAP si verifica con maggior frequenza in primavera, spesso in concomitanza con periodi di dieta alimentare o digiuno.

Un’altra caratteristica di chi è colpito da DAP è quella di avere sempre bisogno di qualcuno vicino, di non allontanarsi facilmente dai luoghi familiari come la casa o il territorio che meglio si conosce, di non abbandonare mai neppure le situazioni o le relazioni più disturbate.

Si comprende in questo come ad essere implicati siano i meccanismi primordiali di attaccamento, questi erano già stati individuati da Bolwby nei lontani anni ’50 come meccanismo psicologico arcaico ed egli aveva già ipotizzato che potessero essere spiegati come prodotto neuro-fisiologico dell’epigenesi della nostra specie. Oggi a questa componente di attaccamento sappiamo dare anche un nome chimico, si chiama ossitocina, l’ormone appunto dell’attaccamento, lo stesso che inonda il cervello delle neo-mamme e che stabilizza i rapporti affettivi di coppia una volta superata la fase passionale.

L’attaccamento è particolarmente importante per la nostra specie in quanto il cucciolo d’uomo nasce profondamente immaturo (rispetto alle altre specie) ed ha bisogno di certezza di una protezione (oltre che di cure) per diversi anni prima di avere qualche possibilità di sopravvivere senza.

In questo senso la crisi di panico non è diversa dall’emozione che prova un bambino di tre anni nel trovarsi improvvisamente solo in un supermercato, o che per motivi più o meno tragici sperimenta improvvisamente la perdita dei genitori; ecco perché il panico spinge alla ricerca di un rapporto, di una relazione forte e protettiva con un’altra persona.

La condizione peggiore in cui può trovarsi chi fa esperienza di DAP è quella della solitudine, e per un adulto specialmente della solitudine affettiva.

Ma per i tourettici ci sono delle particolarità, difficilmente il loro sistema dopaminergico si lascia sopraffare da quello della serotonina, è più probabile infatti che loro vadano sfidando le situazioni ansiogene con comportamenti reattivi, ossessivi e compulsivi, nell’obiettivo di sconfiggere gli stimoli di paura e la sofferenza, col risultato più probabile di accumulare sempre più esperienze di piccoli e grandi traumi, senza risolvere il panico ed aumentando invece la propria inquietudine esistenziale.

Mentre per un soggetto “normale” non seguito terapeuticamente l’esito più probabile dell’insorgere del DAP può essere la depressione, la depressione per il tourettico non è quasi mai un adattamento stabile, ma solo una fase breve e transitoria, che viene fronteggiata con innumerevoli azioni compulsive, anche bizzarre (rituali, chiamate ossessive di persone, attività stereotipate, veri e propri disturbi di tipo psicotico).

Diciamo che difficilmente il tourettico si arrende, e diciamo pure che questa particolarità può risultare niente affatto vantaggiosa ed economica per la stabilità della sua mente e del suo pensiero, né per la produttività del suo lavoro e dei suoi compiti sociali.

Il continuo fronteggiamento degli stimoli ansiogeni può essere fonte di gravi disturbi se non è guidato da uno specialista competente in tecniche di desensibilizzazione comportamentale, sostenute da una adeguata ed individualizzata terapia farmacologia, in particolare quella classe di antidepressivi che sono risultati efficaci nella cura dell’ OCD.

Conoscere per fronteggiare e vincere

Come si è detto l’insorgere della crisi di panico in prima istanza viene associata a qualcosa che non funziona nell’organismo, a qualcosa di potenzialmente mortale, per questo facilmente si somatizza aumentando il ritmo cardiaco e convincendosi di avere problemi fisici di cuore o di altro tipo. Solo successivamente, e dopo molte analisi cliniche, il soggetto prende atto che il problema ha un’origine mentale.

Purtroppo non sempre i medici di base sono preparati a spiegare le origini del fenomeno ed anche i neurologi, che pure sanno, risultano a volte superficiali nel fornire le spiegazioni.

Di fatto la constatazione che trattasi di un problema mentale per molti non è affatto rassicurante, anche perché vi sono dei pregiudizi culturali che impediscono di vedere la malattia mentale come la malattia di qualunque altro organo, ed il soggetto vive così l’esperienza di sentirsi invaso da qualcosa di estraneo, di pericoloso e di cui sente vergogna a parlarne, a far sapere. Egli teme che la sua vita sia cambiata per sempre, temendo di essere entrato nel tunnel della pazzia, questo universo nero della nostra società di cui non si parla mai a sufficienza e con metodo scientifico.

Rappresentarsi il proprio problema come “pazzia” non solo non aiuta ad affrontare adeguatamente la sofferenza, ma addirittura può arrivare ad incentivarla e peggiorarla associandovi cadute della propria autostima e del proprio senso di autoefficacia, impedendo tutte quelle attivazioni mentali che sono invece necessarie per fronteggiare, ridurre ed anche estinguere questo tipo di disturbo.

E’ importante ad esempio che il soggetto colpito dal DAP abbia una conoscenza almeno minima della struttura cerebrale, e che comprenda la differenza tra funzioni corticali e sub-corticali. Le persone di solito hanno una idea solitamente olistica, organica e globale del loro cervello e quindi anche della loro personalità, questo fa sì che quando un problema mentale si verifica esse generalizzano il disturbo a tutta la persona, credendo di non essere più gli stessi di prima.

Capire che il panico disfunzionale è il risultato di un errore di valutazione di una parte sola ed arcaica del cervello consente non solo di accettare che questa possa commettere errori di valutazione, ma aiuta anche a capire che le proprie funzioni ideiche, i propri pensieri più elaborati, non sono affatto compromessi, che si è ancora la stessa persona. Una volta compreso che il pensiero più evoluto, quello corticale, è al riparo dal disturbo, questo stesso pensiero diviene lo strumento più efficace per fronteggiare il DAP, gli errori del cervello arcaico.

Si tratta di cambiare la rappresentazione del campo percettivo, del campo di comprensione di un fenomeno, attivando il pensiero cosciente nella battaglia contro una parte arcaica, stupida, che vive dentro di noi, dentro TUTTI noi, tourettici o no. Non ristrutturare questa rappresentazione è veramente pericoloso perché il DAP è talmente forte ed invasivo. che una volta che venga mal interpretato, risulta in grado in effetti di distorcere ed inibire persino le funzioni superiori dell’encefalo, del pensiero, ed anche i sentimenti.

Solo con la conoscenza delle strutture cerebrali implicate nel DAP è possibile riuscire a controllarne le manifestazioni, ad esempio riducendo la paura della paura, ed attivando le risorse anche specialistiche, farmacologiche e comportamentali per vincere questa dura battaglia. La fiducia nelle proprie possibilità di farcela è il passo più importante della riuscita, ciò che predispone la persona a cominciare una terapia mirata al problema. Scopo di questo scritto è appunto quello di aiutare le persone che sono entrate nel circuito del DAP a farsene una rappresentazione più benigna, proprio per uscirne, per trovare ragioni e motivazioni per intraprendere la battaglia…

Terapie sbagliate

Una inchiesta di qualche anno fa (ora non ricordo i riferimenti) mostrò che quando una persona in Italia prova una sofferenza psicologica o mentale, in prima istanza si rivolge non ad uno specialista ma più probabilmente ad un prete, al medico curante se c’è un po’ di confidenza, oppure ad una persona cara ed intima. Poi vengono in ordine gli psicologi e solo alla fine, forse, psichiatri e neurologi…

Va da sé che un prete, per quanto possa essere una persona avveduta e seria, non ha né il profilo né la preparazione adeguata per svolgere un compito così difficile, ed anche quando il prete dovesse essere laureato in psicologia pare non possa offrire comunque sufficienti garanzie. Willy Pasini, uno dei più noti psicoterapeuti italiani, riferisce di tanti casi difficili affrontati in terapia proprio a causa dei danni provocati da preti psicologi (W.Pasini in “La qualità dei sentimenti”).

Il medico curante potrebbe essere una buona via per il fronteggiamento, ma spesso si limita a prescrivere degli ansiolitici, quasi sempre benzodiazepine, convinto che possa trattarsi di un comune problema d’ansia transitorio connesso ad un periodo particolare del paziente, più raramente invia ad uno specialista, ed il soggetto con DAP potrebbe così accontentarsi di fronteggiare gli eventi di paura assumendo gocce di farmaco in modo da ridurre la sofferenza o peggio in funzione preventiva. L’efficacia di certi dosaggi di ansiolitici può però portare alla dipendenza dal farmaco senza risolvere affatto il DAP.

Poi il medico di base difficilmente conosce la sindrome di tourette e quindi fatica a valutare sia la farmaco-dinamica (interazioni tra farmaci diversi) che la farmaco-cinetica ( assorbimento e metabolismo dei farmaci in una specifica sindrome) di quel principio attivo.

Un buon medico curante di base potrebbe invece orientare verso una valutazione neurologica con la speranza di trovare neurologi effettivamente aggiornati, o ancora verso una valutazione di tipo psicologico. E qui vengono i problemi.

E’ stato calcolato che in Italia sono registrate circa 250 scuole ufficialmente riconosciute di psicoterapia, tra queste ve ne sono ovviamente, a giudizio di chi scrive, molte che sono del tutto affidabili, poche però che riconoscono l’importanza di far interagire la psicoterapia con le cure farmacologiche, ed è su queste che il paziente con DAP dovrebbe essere orientato.

Fra le 250 scuole di psicoterapia ve ne sono alcune che sono state messe addirittura al bando dalla ricerca scientifica per il loro impianto semi-esoterico, e molte altre psicoterapie che sono state dalla stessa ricerca scoperte come del tutto inefficaci, specie su di alcune problematiche (tutte ricerche in doppio cieco pubblicate sulle più importanti pubblicazioni scientifiche). Purtroppo in Italia la formazione degli psicologi avviene quasi totalmente all’interno delle facoltà umanistiche, e come è comprensibile in quest’ambito può convivere il tutto ed il suo contrario, la scienza come l’antiscienza.

Nella mia esperienza ho incontrato più frequentemente soggetti con DAP che sono stati trattati con la cosiddetta “analisi del profondo”, indagati nei loro affetti infantili, nella loro sfera sessuale, che non sottoposti a training di desensibilizzazione dagli stimoli fonte di panico. Questo a mio parere ha generato in loro più confusione e rinforzato l’idea di avere dentro, nella personalità, qualcosa di profondamente sbagliato. Una simile rappresentazione, si è già detto, rischia di diventare un forte ostacolo per l’avvio di un vero attacco mirato al problema.

Cure ed integrazioni

Quando un problema mentale grave è sia organico che comportamentale, nel senso che una disfunzione organica del sistema nervoso provoca delle risposte cognitive e comportamentali disfunzionali, l’intervento potrebbe essere reso più efficace se agisce su ambedue i fronti.

Noi sappiamo che una forte esperienza guidata può segnare, modificare in senso utile il nostro sistema nervoso, tanto quanto una molecola chimica assunta per scopi terapeutici; vuol dire questo che una buona psico-terapia comportamentale o un intervento psico-educativo è in grado di fare a meno delle cure farmacologiche? In teoria sì, ma nella pratica no, specialmente quando si ha a che fare con il DAP, ed ancora di più con il DAP nella sindrome di tourette.

Il DAP è una forma di disturbo così acuto che non è ragionevole pensare di affrontarlo con le sole tecniche comportamentali, anche le più sofisticate, senza una preventiva attenuazione del sintomo indotta da una cura farmacologica.

Studi sul cervello in IRM stanno verificando le modifiche distintamente apportabili con la sola terapia farmacologia e con la sola terapia comportamentale, purtroppo non ho potuto ancora accedere agli esiti di questi lavori, ma per ora sembra che la differenza abbia a che fare con la tenuta nel tempo dei cambiamenti e con i tempi di avvio di un accettabile stato di benessere.

Il classico intervento comportamentale è certamente quello dell’esposizione minima, graduale e progressiva allo stesso stimolo che provoca il disturbo di panico (fatto, situazioni, oggetti, ambienti, ecc.), esposizione guidata da un terapeuta. Io penso che per il DAP di grande utilità siano anche le tecniche di riflessologia studiate da Pavlov e poi Lurija che tentano di sovrapporre dei riflessi condizionati dal terapeuta a quelli condizionati dall’evento traumatico o dall’esperienza di stress. Questi sono particolarmente utili per soggetti con sindrome di tourette.

Poi, com’è classico dell’approccio comportamentale, il paziente dovrà svolgere in proprio tutta una serie di compiti prescritti, ed è meglio se in questi compiti ed attività egli venga sostenuto da un Educatore preparato.

Ma come si è già detto nel paragrafo n.7, di grande importanza per le possibilità di uscita dal DAP, è la comprensione del problema mediante una rappresentazione che ne evidenzia l’attaccabilità e non attribuisca colpe alle persona per quanto riguarda la condizione in cui si è trovato, per molte persone il solo sapere di dover combattere un cervello più stupido che è dentro di noi è già sufficiente per attivare un efficace fronteggiamento del problema.

Questa rappresentazione positiva ed ottimistica però può non essere facilmente inducibile con la sola corretta informazione scientifica quando il soggetto in questione presenta una rappresentazione di sé e delle sue possibilità già di tipo pessimistico. Questa è una possibilità abbastanza probabile quando chi è colpito da DAP è già sofferente per altri disturbi neurologici o di personalità.

Ecco allora che alla classica terapia comportamentale di controcondizionamento, estinzione/sostituzione e rinforzo, si deve aggiungere anche il lavoro sul mondo delle idee della persona in cura. Indagare cioè la sua percezione delle proprie abilità, la sua meta-cognizione delle attuali risposte emotive, i suoi meccanismi ideici di autostima ed autoefficacia, per poterli modificare in funzione dell’obiettivo primario di attaccare e vincere il disturbo del DAP. In questo caso si parla di psicoterapia cognitivo-comportamentale.

Con il DAP l’integrazione tra cura farmacologia ed educativa-comportamentale dovrebbe, in base all’idea che me ne sono fatto nella mia esperienza, partire da una prevalenza del farmaco con un inizio di modificazione comportamentale, per sottrarre via via (o ridurre al minimo) la necessità da farmaco e far sempre più posto alle tecniche comportamentali di fronteggiamento, quindi estinguere anche queste.

Da non neurologo, per quanto riguarda le cure farmacologiche, mi sembra di poter dire che fino a meno di una decina di anni fa erano prescritti prevalentemente gli inibitori delle mono-amino-ossidasi con buoni risultati (fenelzina, moclobemide), così come i farmaci triciclici e gli ansiolitici benzodiazepine o loro derivati. Ci sono poi farmaci che attenuano i sintomi fisici (es. rigidità degli arti, il sudore freddo e l’accellerazione del battito cardiaco) ma non agiscono sul cervello, come propranololo, utili per affrontare situazioni di stress (ad esempio il parlare in pubblico o sostenere un esame).

Ma il trattamento attuale che gode di maggior favore, specie nel caso della sindrome di tourette, sono i farmaci antidepressivi che riducono la ricaptazione della serotonina, utilissimi sia per il DAP che per il disturbo post-traumatico, i cosiddetti SSRI , i quali hanno anche il vantaggio di eliminare i pensieri ossessivi e le correlate compulsioni.

Il fatto che lo stesso farmaco possa essere efficace sia per in disturbi d’ansia (DAP, GAD e post-traumatici) che per gli stati depressivi (quindi una condizione mentale molto diversa) ci dice da una parte che la farmacologia del settore deve fare ancora molta strada prima di divenire specificamente mirata, dall’altra che l’efficacia differenziale è spiegabile non tanto con la genericità del farmaco, ma con le modificazioni neurologiche che intervengono nel nostro sistema nervoso quando il DAP o il disturbo post-traumatico si innesta nella nostra vita. Studi specifici sono in corso.

In ogni caso solo uno specialista neurologo, competente in sindrome di tourette, può valutare la farmacodinamica più adeguata per ogni soggetto, che spesso è il risultato di una serie, si spera breve, di prove ed errori.

La persona colpita da DAP deve avere un attimo di pazienza prima che venga individuata la sua specifica cura, nei casi più complessi il medico può intanto tamponare con farmaci benzidiazepine ad emivita (tempo di riduzione della metà dell’ azione di un farmaco) breve, o altri ansiolitici.

Per i soggetti tourettici va poi segnalato che l’uso di antidepressivi può comportare un aumento significativo della risposta ticcosa, la quale andrà poi riducendosi con la progressiva diminuzione del farmaco a favore delle strategie di fronteggiamento comportamentale, nella progressione in cui queste si rivelassero efficaci. Da cui l’importanza di una stretta collaborazione tra medico neurologo, o psichiatra, e specialisti ed operatori dell’intervento psico-educativo e cognitivo-comportamentale.

Consigli per i parenti o amici

Cercate di capire che quello che sta accadendo al vostro caro, è qualcosa che potrebbe accadere anche a voi, non ci sono né colpe né errori che il soggetto deve espiare…

Se il disturbo parte da un evento traumatico, ci saranno precisi stimoli che attivano le manifestazioni di panico, meglio evitarli per poi riaffrontarli gradualmente, quando serve con l’aiuto di un professionista.

Il soggetto con DAP soffre maledettamente per cose che ad altri sembrano futili o facilmente superabili (ad esempio superare un tradimento in amore, perdere un lavoro, subire una sconfitta), ebbene non è di alcun aiuto sollecitare la persona dicendogli “cosa vuoi che sia, dai scuotiti” o cose di questo tipo, perché non farebbero che diminuire il suo senso di autoefficacia ed aumentare la sua disistimia. Più utile è cercare di capire ed ascoltare in prima istanza, quindi riflettere insieme sulle diverse situazioni accompagnando gradualmente ad una diversa rappresentazione dei problemi e delle risposte emotive (in questo senso può essere d’aiuto la lettura di testi sulla terapia o l’educazione razionale-emotiva).

La cosa più importante di tutto è però quella di stare loro vicini, perché il panico è sensazione di morire e la psiche di chi ne è colpito va alla ricerca di un appiglio, di una sicurezza relazionale, da cui ricominciare a guardare con occhi più benevoli il mondo.

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